Бланк декларации о конфликте интересов

Приложение

к Положению о конфликте интересов

работников бюджетного учреждения

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

«Сургутский районный центр социальной

помощи семье и детям», утв.

приказом от___________2019. №__________   

.

_________________________________________

(ФИО и должность

____________________________________________________

непосредственного начальника)

____________________________________________________

(ФИО работника, заполнившего

____________________________________________________

декларацию, должность)

 

Декларация о конфликте интересов

 

        Перед заполнением настоящей декларации я ознакомился с Кодексом этики и служебного поведения работников учреждения, положением о конфликте интересов, положением о сообщении работниками учреждения о получении подарка в связи с их должностным положением или исполнением ими должностных обязанностей, правилами обмена деловыми подарками и знаками делового гостеприимства.

 

I. Внешние интересы или активы

1. Владеете ли Вы или лица, действующие в Ваших интересах, прямо или как бенефициар, акциями (долями, паями) или имеете ли любой другой финансовый интерес:

1.1. В активах учреждения? _____

1.2. В другой компании, находящейся в деловых отношениях с учреждением (контрагенте, подрядчике, консультанте, клиенте и т.п.)?____

1.3. В компании или организации, которая может быть заинтересована или ищет возможность построить деловые отношения с учреждением или ведет с ней переговоры?_____

1.4. В деятельности компании-конкуренте или физическом лице-конкуренте учреждения?____

1.5. В компании или организации, выступающей стороной в судебном или арбитражном разбирательстве с учреждением?____

В случае положительного ответа на вопрос необходимо указать, информировали ли Вы ранее об этом должностное лицо учреждения, ответственное за противодействие коррупции?

2. Являетесь ли Вы или лица, действующие в Ваших интересах, членами органов управления (Совета директоров, Правления) или исполнительными руководителями (директорами, заместителями директоров т.п.), а также работниками, советниками, консультантами, агентами или доверенными лицами:

2.1. В компании, находящейся в деловых отношениях с учреждением?____

2.2. В компании, которая ищет возможность построить деловые отношения с учреждением или ведет с ней переговоры?____

2.3. В компании-конкуренте учреждения?____

2.4. В компании, выступающей или предполагающей выступить стороной в судебном или арбитражном разбирательстве с учреждением?___

3. Участвуете ли Вы в настоящее время в какой-либо иной деятельности, кроме описанной выше, которая конкурирует с интересами учреждения в любой форме, включая, но не ограничиваясь, приобретение или отчуждение каких-либо активов (имущества) или возможности развития бизнеса или бизнес-проектами? ____

 

II. Личные интересы и честное ведение бизнеса

4. Участвовали ли Вы в какой-либо сделке от лица учреждения (как лицо, принимающее решение, ответственное за выполнение контракта, утверждающее приемку выполненной работы, оформление, или утверждение платежных документов и т.п.), в которой Вы имели финансовый интерес в контрагенте?____

5. Получали ли Вы когда-либо денежные средства или иные материальные ценности, которые могли бы быть истолкованы как влияющие незаконным или неэтичным образом на коммерческие операции между учреждением и другим предприятием, например, плату от контрагента за содействие в заключении сделки с учреждением?____

6. Производили ли Вы когда-либо платежи или санкционировали платежи учреждения, которые могли бы быть истолкованы как влияющие незаконным или неэтичным образом на коммерческую сделку между учреждением и другим предприятием, например, платеж контрагенту за услуги, оказанные учреждению, который в сложившихся рыночных условиях превышает размер вознаграждения, обоснованно причитающегося за услуги, фактически полученные учреждением?____

 

III. Взаимоотношения с государственными служащими

7. Производили ли Вы когда-либо платежи, предлагали осуществить какой-либо платеж, санкционировали выплату денежных средств или иных материальных ценностей, напрямую или через третье лицо государственному служащему, кандидату в органы власти или члену политической партии для получения необоснованных привилегий или оказания влияния на действия или решения, принимаемые государственным институтом, с целью сохранения бизнеса или приобретения новых возможностей для учреждения?_____

 

IV. Инсайдерская информация

8. Раскрывали ли Вы третьим лицам какую-либо информацию об учреждении:

8.1. Раскрывали ли Вы в своих личных, в том числе финансовых, интересах какому-либо лицу или компании какую-либо конфиденциальную информацию (планы, программы, финансовые данные, технологии и т.п.), принадлежащую учреждению и ставшую Вам известной по работе или разработанную Вами для учреждения во время выполнения своих обязанностей?____

8.2. Раскрывали ли Вы в своих личных, в том числе финансовых, интересах какому-либо третьему физическому или юридическому лицу какую-либо иную связанную с учреждением информацию, ставшую Вам известной по работе?____

 

V. Ресурсы учреждения

9. Использовали ли Вы средства учреждения, время, оборудование (включая средства связи и доступ в Интернет) или информацию таким способом, что это могло бы повредить репутации учреждения или вызвать конфликт с интересами учреждения?____

10. Участвуете ли Вы в какой-либо коммерческой и хозяйственной деятельности вне занятости в учреждении (например, работа по совместительству), которая противоречит требованиям учреждения к Вашему рабочему времени и ведет к использованию к выгоде третьей стороны активов, ресурсов и информации, являющихся собственностью учреждения?____

 

VI. Равные права работников

11. Работают ли члены Вашей семьи или близкие родственники в учреждении, в том числе под Вашим прямым руководством?____

12. Работает ли в учреждении какой-либо член Вашей семьи или близкий родственник на должности, которая позволяет оказывать влияние на оценку эффективности Вашей работы?____

13. Оказывали ли Вы протекцию членам Вашей семьи или близким родственникам при приеме их на работу в учреждение или давали оценку их работе, продвигали ли Вы их на вышестоящую должность, оценивали ли Вы их работу и определяли их размер заработной платы или освобождали от дисциплинарной ответственности?____

 

VII. Подарки и деловое гостеприимство

14. Нарушали ли Вы правила обмена деловыми подарками и знаками делового гостеприимства?____

 

VIII. Другие вопросы

15. Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше, которые вызывают или могут вызвать конфликт интересов, или могут создать впечатление у Ваших коллег и руководителей, что Вы принимаете решения под воздействием конфликта интересов?____

 

В случае положительного ответа на любой из вопросов разделов I - VIII необходимо изложить подробную информацию для всестороннего рассмотрения и оценки обстоятельств.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________          

__________________________________________________________________

 

IX. Декларация о доходах

16. Какие доходы получили Вы и члены Вашей семьи по месту основной работы за отчетный период?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Какие доходы получили Вы и члены Вашей семьи не по месту основной работы за отчетный период?___________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Настоящим подтверждаю, что я прочитал(а) и понял(а) все вышеуказанные вопросы, а мои ответы и любая пояснительная информация являются полными, правдивыми и соответствуют действительности.

 

Подпись: __________________

 

(1) Ответьте "ДА" или "НЕТ" на каждый вопрос. Ответ "ДА" не обязательно означает наличие конфликта интересов, но выявляет вопрос, заслуживающий дальнейшего обсуждения и рассмотрения непосредственным начальником. Необходимо дать разъяснения ко всем ответам "ДА" в месте, отведенном в конце восьмого раздела. Все поставленные вопросы распространяются не только на Вас, но и на Ваших супруга(у), родителей (в том числе приемных), детей (в том числе приемных), родных братьев и сестер.)

 

Файл:  скачать